微創靜脈曲張雷射手術
Endovenous Laser Therapy
四肢靜脈有兩套系統：深層靜脈和淺層靜脈，淺層靜脈就是我們看得到、抽血或打點滴的「青筋」；深層靜脈走在動脈旁邊、在筋膜下方，通常看不到。人類身為唯一直立行走的動物，下肢的靜脈要回到心臟必需對抗地心引力，為了不讓血液逆流，所以靜脈中有「瓣膜」系統，相當於水閘門的設計。靜脈曲張就是當靜脈瓣膜退化，造成血液逆流，鬱積在小腿、腳板、膝蓋後方等位置，也就是俗稱的「浮腳筋」。
圖一：正常血管，當血液順流，瓣膜開啟。瓣膜也會正常關閉避免血液逆流。
圖二：靜脈曲張的血管瓣膜無法關閉造成血液逆流鬱積
靜脈曲張會有什麼症狀？
靜脈曲張除了不好看，好像也不會痛，我記得我阿嬤也有蠻嚴重的靜脈曲張，幾十年來沒去理它也沒什麼變化，真的需要治療嗎？
其實，大部份靜脈曲張是外觀問題沒錯，但少數靜脈曲張可能合併深層靜脈栓塞、甚至肺動脈血栓，嚴重的會有生命危險。中醫有一個說法，腳是第二個心臟，當有靜脈曲張的表現，代表循環系統開始退化，千萬別掉以輕心。
在醫學分期，靜脈曲張分為臨床六個期別：
第一期：蜘蛛絲狀靜脈曲張，為微血管擴張。
第二期：蚯蚓狀血管突起，為淺層靜脈分支擴張。
第三期：臨床期，常見症狀為下肢浮腫、容易酸脹抽筋，引響生活品質。
第四期：皮膚色素沉積、靜脈性濕疹。
第五期：皮膚病灶合併已癒合的靜脈潰瘍。
第六期：慢性靜脈潰瘍。
圖三：靜脈曲張一期到六期外觀變化
常有人會有疑問，嚴重靜脈曲張最後會不會要截肢？只能說，雖然不常發生但有這個可能性，慢性靜脈潰瘍合併蜂窩性組織炎和敗血症，是有可能要截肢保命的。所以，別再說靜脈曲張是小毛病，不用就醫了。
靜脈曲張要怎麼治療？
靜脈曲張的成因是瓣膜退化、血管喪失彈性，是「解剖構造」退化造成的毛病，所以治療方式不是打針吃藥(治標)，而是修正不正常的靜脈構造(治本)。
早期靜脈曲張建議避免久站久坐，穿醫療級彈性襪，搭配規律作習、運動習慣，讓靜脈彈性恢復、靜脈壓力下降。
但中晚期的靜脈曲張靜脈已過度膨脹難以復原，就需依賴外科手術介入：先用超音波確認主要逆流來自大隱靜脈或小隱靜脈根部，且無合併通透枝逆流及深層靜脈、中央靜脈問題，將喪失血循功能的大隱靜脈或小隱靜脈用外科方式封閉，讓血液改走深層靜脈，讓淺層靜脈的分支壓力解除。再搭配彈性襪壓迫和改善生活作習，即可改善青筋畢露的外觀。
靜脈曲張的手術要怎麼做？
傳統靜脈曲張外科手術是在大腿根部做一3~5公分的切口，在大隱靜脈匯入股靜脈處做高位結紮，然後在腳踝上方或膝蓋側邊血管通過處做一約2公分的切口將整段大隱靜脈抽出，也就是俗稱的「抽腳筋」。雖然傷口不大，但在血管抽除的過程會造成分枝血管斷裂、伴隨神經也可能受到傷害，所以術後復原期較長，併發症較微創手術多。
圖四：傳統手術為結紮合併抽除血管
所謂靜脈曲張微創閉合手術，指的是用雷射(EVLA)或電燒射頻(RFA)的方式將大隱靜脈熱閉合，或用超級膠(VenaSeal)將大隱靜脈冷閉合。這類手術通常只有一處傷口(針孔)，可以做到無創無痛不影響日常生活，也可以在局部麻醉下門診手術方式進行，大幅減少傳統手術的不便利性。
圖五：微創手術作法將血管從內部閉合
術前與術後比較圖：
微創手術和傳統手術的比較：
微創手術除了傷口小、復原快等優點，有沒有什麼缺點或要注意的地方呢？原則上，微創手術在有經驗的執刀醫生操作下幾乎可以取代傳統手術，但還是有一些地方要小心，傳統手術是把血管抽除，術後血管再生的可能性蠻低的，也就是靜脈曲張的復發率很低。但微創手術是用熱閉合或冷膠合的方式將血管封閉，在少數靜脈高壓的病人，血管術後仍有可能再開通，根據不同研究，微創手術術後5年的復發率為5~10%，明顯高於傳統手術。為了減少靜脈曲張復發，微創手術術後需要穿彈性襪至少三個月加強血管封閉效果，同時改善生活習慣避免久站久坐多運動。除了復發率(血管再開通率)的考量外，另外就是經濟考量，傳統手術有健保給付，微創手術仍為自費手術。
併發症及後遺症：
下肢瘀青
傷口癒合不良
下肢皮膚麻痺
血腫
手術注意事項
● 手術可在局部或全身麻醉下進行；若在全身麻醉下進行，手術前會安排做抽血、胸部X光、心電圖等檢查；當日手術前，需禁食8小時，包括開水。
● 手術前兩星期及手術後兩星期，需停止抽菸及喝酒。
● 手術前一星期，停用抗凝血藥物或預防中風的營養食品，避免術後流血問題。
● 手術後會立即穿著醫療用彈性襪，並冰敷大腿內側以減輕腫脹感，術後穿著彈性襪時間約3個月。每天最好能在睡醒下床活動前穿上彈性襪，否則應先抬高腿部15-20分鐘後，再穿上，夜間睡覺脫掉彈性襪。
● 手術後，傷口清洗換藥次數一天二次，先以消毒過棉枝沾生理食鹽水或煮沸過的冷開水，拭淨擦乾後再薄塗藥膏。
● 傷口如有出血、發紅、發熱或劇烈疼痛等情況，應該立即回診。
● 手術後應適當運動，避免長時間站立與靜坐，可多走動，使靜脈血液回流。
● 睡眠時可將腳部稍微墊高(略高於心臟)，膝下勿墊東西，避免影響血液回流。
● 避免在腿部施加外部壓力，影響血液循環，如：儘量不穿緊身衣、緊身腰帶。
● 預防便秘，以免因腹部用力，而造成腹壓升高，影響下肢靜脈回流。
參考資料：
1．Efficacy of Cyanoacrylate Glue Ablation of Primary Truncal Varicose Veins Compared to Existing EndovenousTechniques: A Systematic Review of the Literature （Surg J 2020;6:e77–e86.）
2. Factors Associated with Recurrence of Varicose Veins after Thermal Ablation: Results of The Recurrent Veins after Thermal Ablation Study (ScientificWorldJournal. 2014; 2014: 505843.)
3. Five-year follow-up of a randomized, controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anesthesia （J Vasc Surg 2016;63:420-8.)
4. Same Site Recurrence is More Frequent After Endovenous Laser Ablation Compared with High Ligation and Stripping of the Great Saphenous Vein: 5 year Results of a Randomized Clinical Trial (RELACS Study) (Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 648-656)
(手術衛教更新時間:2020-11-18)