微創靜脈曲張雷射手術 

Endovenous Laser Therapy
作者:黃品富 醫師
 
靜脈曲張是什麼?
四肢靜脈有兩套系統:深層靜脈和淺層靜脈,淺層靜脈就是我們看得到、抽血或打點滴的「青筋」;深層靜脈走在動脈旁邊、在筋膜下方,通常看不到。人類身為唯一直立行走的動物,下肢的靜脈要回到心臟必需對抗地心引力,為了不讓血液逆流,所以靜脈中有「瓣膜」系統,相當於水閘門的設計。靜脈曲張就是當靜脈瓣膜退化,造成血液逆流,鬱積在小腿、腳板、膝蓋後方等位置,也就是俗稱的「浮腳筋」。

圖一:正常血管,當血液順流,瓣膜開啟。瓣膜也會正常關閉避免血液逆流。

圖二:靜脈曲張的血管瓣膜無法關閉造成血液逆流鬱積

靜脈曲張會有什麼症狀?
靜脈曲張除了不好看,好像也不會痛,我記得我阿嬤也有蠻嚴重的靜脈曲張,幾十年來沒去理它也沒什麼變化,真的需要治療嗎?
其實,大部份靜脈曲張是外觀問題沒錯,但少數靜脈曲張可能合併深層靜脈栓塞、甚至肺動脈血栓,嚴重的會有生命危險。中醫有一個說法,腳是第二個心臟,當有靜脈曲張的表現,代表循環系統開始退化,千萬別掉以輕心。

在醫學分期,靜脈曲張分為臨床六個期別:
第一期:蜘蛛絲狀靜脈曲張,為微血管擴張。
第二期:蚯蚓狀血管突起,為淺層靜脈分支擴張。
第三期:臨床期,常見症狀為下肢浮腫、容易酸脹抽筋,引響生活品質。
第四期:皮膚色素沉積、靜脈性濕疹。
第五期:皮膚病灶合併已癒合的靜脈潰瘍。
第六期:慢性靜脈潰瘍。

圖三:靜脈曲張一期到六期外觀變化

常有人會有疑問,嚴重靜脈曲張最後會不會要截肢?只能說,雖然不常發生但有這個可能性,慢性靜脈潰瘍合併蜂窩性組織炎和敗血症,是有可能要截肢保命的。所以,別再說靜脈曲張是小毛病,不用就醫了。
靜脈曲張要怎麼治療?
靜脈曲張的成因是瓣膜退化、血管喪失彈性,是「解剖構造」退化造成的毛病,所以治療方式不是打針吃藥(治標),而是修正不正常的靜脈構造(治本)。
早期靜脈曲張建議避免久站久坐,穿醫療級彈性襪,搭配規律作習、運動習慣,讓靜脈彈性恢復、靜脈壓力下降。
但中晚期的靜脈曲張靜脈已過度膨脹難以復原,就需依賴外科手術介入:先用超音波確認主要逆流來自大隱靜脈或小隱靜脈根部,且無合併通透枝逆流及深層靜脈、中央靜脈問題,將喪失血循功能的大隱靜脈或小隱靜脈用外科方式封閉,讓血液改走深層靜脈,讓淺層靜脈的分支壓力解除。再搭配彈性襪壓迫和改善生活作習,即可改善青筋畢露的外觀。
靜脈曲張的手術要怎麼做?
傳統靜脈曲張外科手術是在大腿根部做一3~5公分的切口,在大隱靜脈匯入股靜脈處做高位結紮,然後在腳踝上方或膝蓋側邊血管通過處做一約2公分的切口將整段大隱靜脈抽出,也就是俗稱的「抽腳筋」。雖然傷口不大,但在血管抽除的過程會造成分枝血管斷裂、伴隨神經也可能受到傷害,所以術後復原期較長,併發症較微創手術多。

圖四:傳統手術為結紮合併抽除血管

所謂靜脈曲張微創閉合手術,指的是用雷射(EVLA)或電燒射頻(RFA)的方式將大隱靜脈熱閉合,或用超級膠(VenaSeal)將大隱靜脈冷閉合。這類手術通常只有一處傷口(針孔),可以做到無創無痛不影響日常生活,也可以在局部麻醉下門診手術方式進行,大幅減少傳統手術的不便利性。

 

圖五:微創手術作法將血管從內部閉合

微創手術和傳統手術的比較:

微創手術除了傷口小、復原快等優點,有沒有什麼缺點或要注意的地方呢?原則上,微創手術在有經驗的執刀醫生操作下幾乎可以取代傳統手術,但還是有一些地方要小心,傳統手術是把血管抽除,術後血管再生的可能性蠻低的,也就是靜脈曲張的復發率很低。但微創手術是用熱閉合或冷膠合的方式將血管封閉,在少數靜脈高壓的病人,血管術後仍有可能再開通,根據不同研究,微創手術術後5年的復發率為5~10%,明顯高於傳統手術。為了減少靜脈曲張復發,微創手術術後需要穿彈性襪至少三個月加強血管封閉效果,同時改善生活習慣避免久站久坐多運動。除了復發率(血管再開通率)的考量外,另外就是經濟考量,傳統手術有健保給付,微創手術仍為自費手術。

併發症及後遺症:

下肢瘀青
傷口癒合不良
下肢皮膚麻痺
血腫

手術注意事項

● 手術可在局部或全身麻醉下進行;若在全身麻醉下進行,手術前會安排做抽血、胸部X光、心電圖等檢查;當日手術前,需禁食8小時,包括開水。
● 手術前兩星期及手術後兩星期,需停止抽菸及喝酒。
● 手術前一星期,停用抗凝血藥物或預防中風的營養食品,避免術後流血問題。
● 手術後會立即穿著醫療用彈性襪,並冰敷大腿內側以減輕腫脹感,術後穿著彈性襪時間約3個月。每天最好能在睡醒下床活動前穿上彈性襪,否則應先抬高腿部15-20分鐘後,再穿上,夜間睡覺脫掉彈性襪。
● 手術後,傷口清洗換藥次數一天二次,先以消毒過棉枝沾生理食鹽水或煮沸過的冷開水,拭淨擦乾後再薄塗藥膏。
● 傷口如有出血、發紅、發熱或劇烈疼痛等情況,應該立即回診。
● 手術後應適當運動,避免長時間站立與靜坐,可多走動,使靜脈血液回流。
● 睡眠時可將腳部稍微墊高(略高於心臟),膝下勿墊東西,避免影響血液回流。
● 避免在腿部施加外部壓力,影響血液循環,如:儘量不穿緊身衣、緊身腰帶。
● 預防便秘,以免因腹部用力,而造成腹壓升高,影響下肢靜脈回流。

參考資料:

1.Efficacy of Cyanoacrylate Glue Ablation of Primary Truncal Varicose Veins Compared to Existing EndovenousTechniques: A Systematic Review of the Literature (Surg J 2020;6:e77–e86.)
2. Factors Associated with Recurrence of Varicose Veins after Thermal Ablation: Results of The Recurrent Veins after Thermal Ablation Study (ScientificWorldJournal. 2014; 2014: 505843.)
3. Five-year follow-up of a randomized, controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anesthesia (J Vasc Surg 2016;63:420-8.)
4. Same Site Recurrence is More Frequent After Endovenous Laser Ablation Compared with High Ligation and Stripping of the Great Saphenous Vein: 5 year Results of a Randomized Clinical Trial (RELACS Study) (Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 648-656)

(手術衛教更新時間:2020-11-18)